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Pre-registro hospitalario

Con el fin de agilizar tu trámite de alta hospitalaria, hemos diseñado para ti este formulario, en él solicitamos la información básica del paciente que atenderemos y de un familiar acompañante.

Una vez completado el formulario, recibirás un correo de confirmación y un código de acceso que pedimos presentes en el área de Admisión.

Queremos que tu estancia en Médica Sur sea satisfactoria y deseamos tu pronta recuperación.

Los campos señalados en color amarillo son de llenado obligatorio.


Información del paciente

 

Nombre

Apellidos

 
Género:
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
 

País y estado de nacimiento

 

Teléfono

Correo electrónico

Confirmar correo electrónico

 

Dirección

 

Fecha de ingreso al hospital

Seguro

Si cuenta con un seguro médico, favor de indicarnos el nombre de su aseguradora:

 

Nombre del médico tratante

Diagnóstico / Tipo de cirugía

 
 
 

Información del familiar que lo acompaña

 

Nombre completo

Teléfono

 

Dirección